FACULTAD DE ODONTOLOGIA
STAFF DE CIRUGIA ORTOGNATICA
ESPECIALIZACIÓN EN ODONTOLOGÍA INTEGRAL DEL ADOLESCENTE Y ORTODONCIA
El siguiente caso clinico ha sido preparado por losRESIDENTES Dres.: Jorge Humberto Gil y Natalia Angée
FECHA: Marzo del 2009
Asesores:
Dra Claudia Vargas, Ortodoncista, Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo, Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista ; Dr. Julio Hoyos, Psicólogo, Dr Jose Vicente Vallejo , cirujano maxilofacial ; Dr. Juan David Arango, Cirujano maxilofacial y ortodoncista; Dra Sandra Jaramillo, Cirujano maxilofacial; María Lizbeth Murillo, Psicóloga practicante
HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN
LUGAR DE NACIMIENTO: Yarumal (Antioquia)
EDAD: 43 años
SEXO: Masculino
TIPO DE VINCULACIÓN: Contributivo
ESTADO CIVIL: Soltero
FUENTE DE INFORMACIÓN: El paciente
2. MOTIVO DE CONSULTA
Inicial: “Remitido por prótesis para ortodoncia prequirúrgica”
Actual: “tengo dificultad para pronunciar las palabras y para masticar y no me gusta que se me vea la encía de los dientes de abajo”
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
El paciente dice que le molesta mucho que no le entiendan cuando habla, lo cual empeoró con el cambio de provisionales hace mas o menos dos año. Relata dificultad durante la masticación ya que solo tiene contacto en el lado izquierdo. Además no le gusta que cuando se ríe expone la encía del arco mandibular
4. ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
El paciente fue hospitalizado por cefalea migrañosa a los 25 años sin secuelas, tiene reflujo gastroesofágico, colon irritable y epigastralgia controlada
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS PERSONALES
El paciente se cepilla 3 veces al día, usa la seda dental y enjuagues bucales. Ha recibido atención en promoción y prevención, tratamientos de operatoria, exodoncias simples y quirúrgicas. El pasado 6 de marzo le realizaron cirugía de alargamiento coronario en 17, 15 y 13 y presentó hemorragia durante el postoperatorio. Está en tratamiento de ortodoncia y prótesis desde hace seis años en la facultad de odontología de la universidad de Antioquia.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
La madre hipertensa ha sufrido dos infartos y fue operada de la vesícula. Una hermana también es hipertensa.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
El paciente es tecnólogo en confección industrial, vive solo en casa propia estrato cuatro, es propietario y administrador de un restaurante y él mismo pagará el tratamiento.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicado espacialmente, responde coherentemente al interrogatorio, colaborador y motivado. Marcha y contextura normales, tipo corporal mesomorfo, hombro derecho descendido. Línea media facial coincide con la corporal, Paciente de piel trigueña, hidratada y afebril al tacto, talla 1.70 m, peso 66 kg
A. EXAMEN FACIAL
Índice craneal braquicefálico de 86% (Ancho 130mm x longitud 150mm)
Índice facial leptoprosópico de 102% (Ancho 134 x altura 137)
B. ANÁLISIS FRONTAL:
Región de la frente: Normal
Región paranasal: normal
Región malar e infraorbitaria : Hipoplásica, siendo más marcada en el lado izquierdo
Predominio transversal: izquierdo leve
Orejas: de tamaño normal, telescópicas, la izquierda de inserción baja.
Ojos: ovalados, tamaño pequeño. Derecho levemente descendido. Plano bipupilar descendido a la derecha, sin exposición de escleras.
Nariz:
Examen externo: De tamaño grande, base nasal amplia, puente ancho, narinas simétricas, dorso nasal recto sin laterorrinia con giba osteocartilaginosa, punta nasal con buena definición y piel gruesa.
Examen interno: Presenta colapso del cartílago lateral superior derecho, cresta basal en fosa nasal izquierda no contactante.
Labios: hidratados de textura, consistencia y color normal. Grosor del labio inferior 14 mm superior 11 mm en el lado derecho y 10 en el izquierdo, arco de cupido bien definido, gap de 3 mm,
Plano bicomisural: descendido a la izquierda
Exposición de incisivos en reposo 0 mm. Línea de sonrisa coronal, durante la sonrisa expone encía papilar de 31 y 41
Distancia de incisivo inferior (41) a mentón: 57mm
Maxilar: Plano oclusal nivelado por los provisionales
Mentón: Centrado. Surco labiomental bien definido
ANALISIS SAGITAL
Perfil: ConvexoTipo facial: Divergente posterior
Nariz: recta
Frente: convexa
Región paranasal e infraorbitaria: hipoplásicas.
Región malar: hipoplásica
Ángulo nasolabial: recto
Ángulo frontonasal: obtuso
Surco labiomental: profundo.
Labios: competentes, el inferior evertido
Mentón: poco expresivo.
Distancia mentón – cuello: 30mm
Grado de lipodistrofia: grado I.
D. ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: nasal, respirar mejor por la narina derecha, además presenta ronquido
Fonación: Con sigmatismo, asociado a los provisionales
Deglución: Atípica con interposición lingual región posterior por ausencia de estructura dentarias.
Masticación: Predominio derecho, por edentulismo en cuadrante III
Hábitos: Fumador esporádico
Musculatura perioral: hipotónica
8. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM
Apertura máxima: 41mm, Asintomática
Palpación muscular: Masetero izquierdo hipotónico, asintomático
Palpación y auscultación: Clic recíproco (en apertura y cierre) en el lado derecho, lo cual indica que hay desplazamiento anterior del disco con reducción.
Patrón de apertura y cierre: Recto
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Malampati grado III, amígdalas grado I, úvula grado III, lengua de color y textura normal y melanosis racial
C. TEJIDOS PERIODONTALES:
Biotipo periodontal: grueso superior e inferior. En antero superiores hay eritema y edema y aumento gingival en pilares de provisionales
En anteroinferiores hay sobreerupción y extrusión del complejo dentoalveolar.
Placa dura y blanda: En cantidad moderada en anteroinferiores
Sondaje: no hay presencia de bolsas, presenta aumento gingival en 13, 15, 23 y 24 eritema y sangrado asociado a provisionales
D. TEJIDOS DENTARIOS: El paciente presenta 18 dientes en boca, están ausentes 18, 16, 14, 12, 11, 21, 22, 25, 26, 27, 37, 36, 35, 45 y 48. Presenta amalgama en buen estado en 17O, 37 O y 48O. resinas en buen estado en 27OV, 33MD, 41 ángulo D, 44 OLD, 42 resina LD y cambio de color. Presenta tramo de provisionales en acrílico de 15 a 24, que tiene como pilares 15, 13, 23 y 24, provisional en 26, 34 y en 47 este último con tubo de ortodoncia.
Fórmula dentaria:
TEJIDOS PULPARES:Respuesta pulpar negativa en 22, 44 y 47. 13 y 15 presenta endodoncia contaminada por núcleos desadaptado.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
9. AYUDAS DIAGNÓSTICASANÁLISIS DE SANÍN Y SAVARA
Presenta dientes de tamaño pequeño (anteroinferiores) y tamaño promedio ( premolares y 2dos molares)ANÁLISIS DE BOLTON
Bolton anterior y total no se realiza por ausencias dentales
ANÁLISIS DE ESPACIO
Los provisionales de los incisivos superiores se encuentran en 113° respecto al plano palatal, pero en 105° con respecto a FH, debido a la rotación caudal del maxilar. Aunque se les dará mayor inclinación, 115° con respecto a FH eto generará 8 mm de espacio en el arco superior, que se utilizaran en la elaboración de los nuevos provisionales y sus pilares no se moverás. En la región posterior maxilar derecha quedan 5mm de espacio y en la izquierda 4 mm.
En el arco mandibular los anteroinferiores se proinclinarán 5°, lo cual generará 4 mm de espacio. Después de corregir la línea media inferior, quedará un espacio total de 27 mm: 9.5mm en el lado derecho y 17.5mm en el lado izquierdo.
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL ( imágenes y especialistas) 16 de febrero de 2009
BASE DE CRÁNEO
Base craneal anterior de longitud cortas sin rotaciones.
MAXILAR
De tamaño pequeño según la distancia ENA-ENP, bien posicionado sagitalmente y está rotando abajo y atrás
MANDÍBULA
Presenta tamaño normal según por la norma compuesta de McNamara y al comparar la distancia Go-Me con la base de cráneo anterior. Pero se encuentra retroposicionada por marcada rotación horaria, especialmente a nivel del ángulo goníaco inferior
RELACIÓN INTERMAXILAR
Clase II confirmado por el Wits de 9 mm, y el ángulo ANB de 8.5°
MALAR
Hipoplasia malar
MENTÓN
Mentón efectivo y real normal
RELACIONES VERTICALES
Altura facial anterior aumentada. Discrepancia entre la altura facial antero inferior con respecto a la altura facial anterior superior.
RELACIONES DENTOALVEOLARES
Provisionales de incisivos superiores retroinclinados con respecto al plano de FH.
DENTOALVEOLAR INFERIOR
Incisivos centrales inferiores retroinclinados. Altura dentoalveolar anterior aumentada ,altura dentoalveolar posterior en normalidad
ANÁLISIS DE TEJIDOS BLANDOS DE LEGAN Y BURSTON
Patrón facial convexo. Posición sagital adecuada del maxilar y su tejido blando. Retrusion sagital de la mandíbula y su tejido blando. Surco mentolabial con profundidad adecuada. Ángulo nasolabial disminuido. Mentón retruido (pobre). Tercio medio más corto que el inferior. Distancia cervical a gnation proporcionalmente corta con respecto al tercio inferior. Competencia labial. Labio superior largo. (Ver medidas al final)
Morfología mandibular, volumen facial y relaciones maxilomandibulares simétricos expresados por los diferentes planos y poligonos. En general, todos los planos horizontales tienden a ser paralelos a excepción del plano zigomático y plano oclusal descendidos a la derecha
La línea media dentaria superior se encuentra centrada y la inferior está desviada 2,5 mm a la derecha respecto a la línea media facial, el mentón se encuentra centrado. El paciente no presenta discrepancia transversal entre el maxilar y la mandíbula
RADIOGRAFIA PANORÁMICA: (imágenes y especialistas) 16 de febrero de 2009Senos maxilares: derecho mas amplio que el contralateral, tabique nasal recto. Reabsorción osea marginal grado II , corticales de la cresta ósea difuminadas dientes ausentes 18,16,14,12,11,21,22,25,28 , 38, 36, 35,45, 46, dientes con imagen radiopaca compatible con núcleos: 15,13,23,24,26, 36,47. endodoncias de 15, 13,23,24,26,36,42,47 El 47 tiene endodoncia subobturada en raíz mesial, e imagen radiolucida compatible con lesión periapical La línea media dental superior se encuentra centrada, la línea media dental inferior se encuentra desviada 2,5 mm a la derecha. En el maxilar presenta 7 dientes en estadio de Nolla 10 . en la mandíbula presenta 11 dientes en estado 10 de nolla, cóndilos delgados y ligeramente asimétricos
11. LISTADO DE HALLAZGOS
DENTALES
Edéntulo parcial superior e inferior
Resinas en buen estado en 27OV, 33MD, 41 ángulo D, 44 OLD, 42 resina LD y cambio de color
Amalgama en buen estado en 17O, 37 O y 48º
Rotaciones e inclinaciones de 15, 44
PULPARES
-Endodoncias en buen estado en 23,24,26,36,42.
-Endodoncias contaminadas en l 15 y 13
-Lesión periapical y endodoncia subobturada en 47
ESQUELETICO SAGITAL
-Base de cráneo anterior corta.
-Maxilar de tamaño pequeño y posición adecuada.
-Mandíbula retruida y de tamaño adecuado
-Relación esquelética de clase II
OCLUSAL SAGITAL
-Overjet: -6mm (11-41 y21-31)
-Relaciones caninas de clase II derecha a 8mm e izquierda de clase I , relaciones molares no se puede determinar
-Relación dental derecha e izquierda diente a dos dientes
-Lingualización de incisivos inferiores
TEJIDOS BLANDOS SAGITAL
-labios gruesos
-Perfil convexo
-Hipoplasia infraorbitaria y malar
-Tipo facial divergente posterior
-Distancia mentón cuello disminuida
-Labios competentes
ESQUELETICO VERTICAL
-Bases óseas maxilomandibulares divergentes, con rotación caudal
-Patrón de crecimiento vertical.
-Altura facial anteroinferior aumentada con respecto a la altura facial total anterior
-Predominio vertical derecho
OCLUSAL VERTICAL
-Overbite 71% (11-41 y 21-31) mordida profunda
-Curva de Spee acentuada a ambos lados
-Desnivel de rebordes generalizados
-exceso dentolaveolar antero inferior
TEJIDOS BLANDOS VERTICAL
-paciente leptoprosopo
-Predominio vertical izquierdo
- Tercio inferior aumentado
ESQUETICO TRANSVERSAL
-Predomino facial transversal izquierdo
-Mentón centrado
OCLUSAL TRANSVERSAL
-Línea media dental inferior desviada 2,5mm a la derecha
-Mordida en tijera entre 13, 14 y 15 con 44 y 43
TEJIDOS BLANDOS TRANSVERSAL
-Predominio transversal izquierdo
-Braquicefálico
-Base de nariz amplia
-Plano bicomisural descendido al lado izquierdo
-Uvula grado III
-Amígdalas grado I
-Mallampati grado III
-Mentón centrado
- Colapso del cartílago lateral superior derecho, cresta basal en fosa nasal izquierda no contactante
FUNCIONAL
-Deglución atípica con empuje lingual simple
-Masticación con predominio derecho
-Sigmatismo
Musculatura perioral hipertonica
OTROS
-Biotipo periodontal delgado grueso
Los provisionales de los incisivos superiores se encuentran en 113° respecto al plano palatal, pero en 105° con respecto a FH, debido a la rotación caudal del maxilar. Aunque se les dará mayor inclinación, 115° con respecto a FH eto generará 8 mm de espacio en el arco superior, que se utilizaran en la elaboración de los nuevos provisionales y sus pilares no se moverás. En la región posterior maxilar derecha quedan 5mm de espacio y en la izquierda 4 mm.En el arco mandibular los anteroinferiores se proinclinarán 5°, lo cual generará 4 mm de espacio. Después de corregir la línea media inferior, quedará un espacio total de 27 mm: 9.5mm en el lado derecho y 17.5mm en el lado izquierdo.
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL ( imágenes y especialistas) 16 de febrero de 2009
BASE DE CRÁNEO
Base craneal anterior de longitud cortas sin rotaciones.
MAXILAR
De tamaño pequeño según la distancia ENA-ENP, bien posicionado sagitalmente y está rotando abajo y atrás
MANDÍBULA
Presenta tamaño normal según por la norma compuesta de McNamara y al comparar la distancia Go-Me con la base de cráneo anterior. Pero se encuentra retroposicionada por marcada rotación horaria, especialmente a nivel del ángulo goníaco inferior
RELACIÓN INTERMAXILAR
Clase II confirmado por el Wits de 9 mm, y el ángulo ANB de 8.5°
MALAR
Hipoplasia malar
MENTÓN
Mentón efectivo y real normal
RELACIONES VERTICALES
Altura facial anterior aumentada. Discrepancia entre la altura facial antero inferior con respecto a la altura facial anterior superior.
RELACIONES DENTOALVEOLARES
Provisionales de incisivos superiores retroinclinados con respecto al plano de FH.
DENTOALVEOLAR INFERIOR
Incisivos centrales inferiores retroinclinados. Altura dentoalveolar anterior aumentada ,altura dentoalveolar posterior en normalidad
ANÁLISIS DE TEJIDOS BLANDOS DE LEGAN Y BURSTON
Patrón facial convexo. Posición sagital adecuada del maxilar y su tejido blando. Retrusion sagital de la mandíbula y su tejido blando. Surco mentolabial con profundidad adecuada. Ángulo nasolabial disminuido. Mentón retruido (pobre). Tercio medio más corto que el inferior. Distancia cervical a gnation proporcionalmente corta con respecto al tercio inferior. Competencia labial. Labio superior largo. (Ver medidas al final)
Morfología mandibular, volumen facial y relaciones maxilomandibulares simétricos expresados por los diferentes planos y poligonos. En general, todos los planos horizontales tienden a ser paralelos a excepción del plano zigomático y plano oclusal descendidos a la derechaLa línea media dentaria superior se encuentra centrada y la inferior está desviada 2,5 mm a la derecha respecto a la línea media facial, el mentón se encuentra centrado. El paciente no presenta discrepancia transversal entre el maxilar y la mandíbula
RADIOGRAFIA PANORÁMICA: (imágenes y especialistas) 16 de febrero de 2009Senos maxilares: derecho mas amplio que el contralateral, tabique nasal recto. Reabsorción osea marginal grado II , corticales de la cresta ósea difuminadas dientes ausentes 18,16,14,12,11,21,22,25,28 , 38, 36, 35,45, 46, dientes con imagen radiopaca compatible con núcleos: 15,13,23,24,26, 36,47. endodoncias de 15, 13,23,24,26,36,42,47 El 47 tiene endodoncia subobturada en raíz mesial, e imagen radiolucida compatible con lesión periapical La línea media dental superior se encuentra centrada, la línea media dental inferior se encuentra desviada 2,5 mm a la derecha. En el maxilar presenta 7 dientes en estadio de Nolla 10 . en la mandíbula presenta 11 dientes en estado 10 de nolla, cóndilos delgados y ligeramente asimétricos
11. LISTADO DE HALLAZGOSDENTALES
Edéntulo parcial superior e inferior
Resinas en buen estado en 27OV, 33MD, 41 ángulo D, 44 OLD, 42 resina LD y cambio de color
Amalgama en buen estado en 17O, 37 O y 48º
Rotaciones e inclinaciones de 15, 44
PULPARES
-Endodoncias en buen estado en 23,24,26,36,42.
-Endodoncias contaminadas en l 15 y 13
-Lesión periapical y endodoncia subobturada en 47
ESQUELETICO SAGITAL
-Base de cráneo anterior corta.
-Maxilar de tamaño pequeño y posición adecuada.
-Mandíbula retruida y de tamaño adecuado
-Relación esquelética de clase II
OCLUSAL SAGITAL
-Overjet: -6mm (11-41 y21-31)
-Relaciones caninas de clase II derecha a 8mm e izquierda de clase I , relaciones molares no se puede determinar
-Relación dental derecha e izquierda diente a dos dientes
-Lingualización de incisivos inferiores
TEJIDOS BLANDOS SAGITAL
-labios gruesos
-Perfil convexo
-Hipoplasia infraorbitaria y malar
-Tipo facial divergente posterior
-Distancia mentón cuello disminuida
-Labios competentes
ESQUELETICO VERTICAL
-Bases óseas maxilomandibulares divergentes, con rotación caudal
-Patrón de crecimiento vertical.
-Altura facial anteroinferior aumentada con respecto a la altura facial total anterior
-Predominio vertical derecho
OCLUSAL VERTICAL
-Overbite 71% (11-41 y 21-31) mordida profunda
-Curva de Spee acentuada a ambos lados
-Desnivel de rebordes generalizados
-exceso dentolaveolar antero inferior
TEJIDOS BLANDOS VERTICAL
-paciente leptoprosopo
-Predominio vertical izquierdo
- Tercio inferior aumentado
ESQUETICO TRANSVERSAL
-Predomino facial transversal izquierdo
-Mentón centrado
OCLUSAL TRANSVERSAL
-Línea media dental inferior desviada 2,5mm a la derecha
-Mordida en tijera entre 13, 14 y 15 con 44 y 43
TEJIDOS BLANDOS TRANSVERSAL
-Predominio transversal izquierdo
-Braquicefálico
-Base de nariz amplia
-Plano bicomisural descendido al lado izquierdo
-Uvula grado III
-Amígdalas grado I
-Mallampati grado III
-Mentón centrado
- Colapso del cartílago lateral superior derecho, cresta basal en fosa nasal izquierda no contactante
FUNCIONAL
-Deglución atípica con empuje lingual simple
-Masticación con predominio derecho
-Sigmatismo
Musculatura perioral hipertonica
OTROS
-Biotipo periodontal delgado grueso
